1.简介

乳房硅胶植入物于1962年被推出，用于取代硅胶或石蜡的直接注射。早期硅胶植入物的失败率很高，被怀疑与结缔组织疾病有关。认识到这些不良事件，FDA于1992年限制了硅胶植入物的使用，在制造商改进植入物设计后，于2006年被重新批准使用，并且未发现与结缔组织或自身免疫性疾病有关。第四代和第五代植入物含有更高粘性或半固体的填充凝胶，由更强、更致密的弹性体外壳包被。这两种类型都具有改进形状保持性和破裂发生率更低的优点。

长期以来，破裂一直被认为是乳房硅胶植入术中一种重要而常见的并发症。一般来说，植入物的平均寿命约为13年，退化通常是由弹性体外壳的弱化引起的。与盐水植入物破裂不同，硅胶植入物破裂通常是无症状的，在成像时偶然发现。

(相关资料图)

通常在所有乳房植入物周围都会形成一个薄的纤维包囊，代表着身体试图将自己与异物隔离开来。这种纤维包囊完全包裹弹性体外壳及其内含物，形成了一个屏障（图2A）。游离硅胶可能会从弹性体外壳的破裂处挤出，如果周围的纤维包囊保持完整，其仍会被限制在植入物周围。这种类型的破裂，称为囊内破裂（intracapsular rupture），是最常见的类型，占所有破裂的77%～89%（图2B）。纤维包囊破裂允许游离硅胶进入周围的乳房实质，这种情况被称为囊外破裂（extracapsular rupture）（图2C）。

磁共振成像（MRI）、乳腺钼靶检查、超声检查（US）和计算机断层扫描（CT）都已用于诊断硅胶乳房植入物破裂。每种技术都有特定的优势和劣势，这可能使特定的技术成为个体患者的研究选择。熟悉植入物的典型和非典型表现对于检测异常至关重要。许多因素会影响应使用哪种成像技术来评估特定患者硅胶乳房植入物的完整性。

2.乳房重建技术

根据文献记载，乳房植入物可分为五代，反映了产品随时间的发展。最近几代硅胶植入物具有粘性硅胶。由于这一特点，不同于老一代，植入物外壳很少有完全塌陷，大多会有凝胶泄漏和硅胶移位。第三代和第四代植入物提供模型具有纹理或均匀光滑的乳房植入物表面，包膜挛缩很少发生在近几代乳房植入物的女性身上（图3）。20世纪60、70年代的第一代植入物在临床实践中很少遇到。第二代和第三代植入物具有很高的破裂风险。第四代和第五代植入物于20世纪90年代推出，主要基于凝胶成分和外壳结构的改变来减少植入物并发症。表1对这些内容进行了总结。

在植入假体之前，尤其是在肿瘤性乳房重建中，通常会在乳房切除术部位放置组织扩张器，以拉伸剩余的皮肤，为以后放置永久性植入假体做准备。扩张器就像一个充气式乳房植入物，插入胸部皮肤和肌肉下的口袋。扩张器通常在乳房切除术时以收缩的形式放置，然后在手术后，将液体引入组织扩张器中，使其缓慢膨胀，重要的是要意识到，由于它们的功能是扩张，它们可能没有完全膨胀，因此表面可能出现多个褶皱或皱纹。这不应被解释为破裂。根据扩张器的类型，液体可以直接引入扩张器（磁性标记），也可以注入远处的端口。这一过程持续数周，直到组织扩张器填充到最佳体积，此时可以插入永久性乳房植入物。值得注意的是，因为充气阀的铁磁性，某种乳房组织扩张器被认为是MRI的禁忌症：扩张器制造商列出了可能的后果，如过热、扩张器可能位移和标记的磁化可能减少。

3.乳腺钼靶（Mammography）

放射科医生最常用的乳房成像检查是乳腺钼靶。乳腺钼靶也可能为乳房植入物的潜在问题提供第一条线索。不幸的是，与US及MRI相比，乳腺钼靶一直被认为是检测破裂最不敏感的方式，其敏感性为11%～69%。

这种低敏感性主要源于硅胶植入物极不透射线。硅胶植入物通常为椭圆形、光滑、密度均匀，从而阻止了任何内部结构评估。由于植入物内部评估的能力有限，囊内破裂看不见，乳腺钼靶的敏感性下降。尽管在乳腺钼靶中，植入物的内部评估受到阻碍，但硅胶植入物的轮廓值得仔细检查，与先前的乳腺钼靶进行比较有助于识别随时的细微轮廓变化，例如突起的出现，这可能表明植入物的完整性存在问题（图4）。隆起或疝出代表纤维包囊的虚弱区域及弹性体外壳潜在弱点（图5）。

这些轮廓异常中的识别，尽管在预测破裂方面不可靠，但应促使进一步的调查。植入物的外观变得更圆可能意味着存在包膜挛缩，而不是意味着植入物的完整性有问题。纤维包膜的钙化被认为是慢性炎症反应的结果，在放置多年的旧植入物中更常见。因此，包囊钙化与植入时间相关，但钙化本身并不一定意味着包囊挛缩或植入物破裂（图6）。

尽管乳腺钼靶对囊内破裂的识别不敏感，但在检测囊外硅胶是有用的。当硅胶逸出纤维包囊的边界，并进入周围的乳房实质，乳腺钼靶通常可以显示高密度的游离硅胶（图7）。在没有植入物破裂或翻修史的情况下，在植入物的预期轮廓之外存在硅胶意味着囊外破裂，进而意味着囊内破裂。在这种情况下，诊断通常不需要补充成像，尽管在手术干预之前可能需要额外的US或MR成像来评估对侧植入物的完整性。

乳房中的少量游离硅胶可能表现为局灶性高密度不对称，这可能被认为是恶性肿瘤的可疑因素，尤其是当破裂的植入物被已被移除时。更多的硅胶集合表现为高密度肉芽肿，外观从椭圆形边界清楚肿块到边缘模糊或可能有毛刺的不规则肿块。在这些情况下，需要高度怀疑硅胶，以避免不必要的活检。

囊外硅胶可以沿着筋膜平面解剖，沿着胸大肌或皮下组织延伸，并在填充引流淋巴管后使区域淋巴结增大。然而，仅仅在腋窝淋巴结内存在硅胶不足以诊断植入物破裂，因为所谓的“胶漏”会产生混淆效应。硅胶通常固定在复杂的聚合物中，但交联会随着时间的推移而分解，这使得未聚合的小硅胶分子渗透到完整的弹性体外壳中。淋巴管收集并运输这些释放的硅分子转移到区域淋巴结。在“胶漏”的情况下，即使植入物完好无损，淋巴结中存在的硅胶在成像时也会变得明显。

当乳房被最大限度地压迫，使X射线束穿透尽可能薄的组织层。1988年，Eklund等人引入了位移技术，以促进隆乳女性的乳腺钼靶检查（图8）。乳腺钼靶检查前应获得详细的临床病史，以确保患者之前没有植入物破裂或没有直接注射硅胶。

乳腺钼靶是一种可靠、成本效益高、易于获得的成像技术，可以很容易地显示乳房实质中游离或残留的硅胶，这是囊外破裂的标志。由于乳腺钼靶对囊内破裂评估的敏感性有限，通常需要使用US和/或乳腺MR成像进行补充。

4.超声检查（Ultrasonography）

几项将超声、乳腺钼靶及MRI进行比较的研究发现，超声在检测植入物破裂方面的灵敏度高于乳腺钼靶，但低于MRI。据报道，超声的灵敏度在30%～75%，阴性预测值50%～90%，这表明超声在疑似破裂的初步评估中可能有用，因为超声通常比MRI更快、更便宜、更易于患者接受，并且更容易获得影像。最近的一项经济成本效益分析发现，无症状及有症状女性的最佳植入物破裂筛查策略均是进行超声检查，然后必要时行MRI。许多乳房植入物患者接受超声检查的原因与植入物完全无关，在这种情况下检测到破裂是偶然的。鉴于乳腺超声检查比乳腺MRI更频繁，超声医师和放射科医生了解植入物的正常表现并识别提示破裂的特征很重要（注：超声不太熟悉，不当之处请批评指正）。

4.1.技术注意事项

超声评估依赖于操作者。首先，US图像应优先评估植入物，而不是乳房实质。整个植入物应包括在视野中，并将焦点区域放置在适当的深度。应使用高频（例如，7～12MHz）线性探头来更好地描绘纤维包囊-弹性体外壳复合体（elastomer shell complex），尽管频率稍低（例如，5.0～7.5MHz）的换能器可能有助于深度聚焦（尤其是对较大的乳房）。

扩展视野成像（Extended field-of-view imaging）也可能是一种有用的评估工具，用于全面评估植入物及其在乳房内的位置。这种全景技术不应仅用于评估植入物的完整性，因为它缺乏足够的分辨率，并且可能会掩盖一些在单一静态图像（single static images）上更容易看到的经典破裂征象。分屏成像（Split-screen imaging）也可以使用对侧作为对照，来评估内部回声的可疑变化。对镜像区域（Mirror-image regions）进行联合评估（例如，将右侧9点钟区域与左侧3点钟区域进行比较）。

在开始评估植入物时，首先了解植入物的类型是很有用的。当被询问时，患者通常可以提供这些信息，但这个答案可能不可靠，尤其是在发生一次或多次植入物交换的情况下。确定植入物类型的最简单方法是进行乳腺钼靶检查。植入物类型可以在US通过检查植入物边缘并观察植入物对周围正常组织的影响来确定。因为声音通过硅胶的速度（997米/秒）相比于通过软组织和盐水（1540米/秒）较慢，通过硅胶植入物比通过盐水填充植入物声波更长。因此，硅胶植入物深处的组织似乎离得更远，并且在植入物的边缘产生了台阶现象（图9）。随着植入物厚度的增加，这种人为的偏移更容易检测。因此，建议在扫描期间进行光压缩（light compression），因为这也有助于最小化混响回波（reverberation echoes）。

4.2.正常表现

单腔硅胶植入物最常见无特征和无回声，提供可靠US证据表明植入物完好无损。正常的植入物呈现出由三层边缘勾勒出的平滑轮廓，这与下一小节中更详细讨论的包囊-外壳复合体相对应。植入物通常会在整形外科医生创建的手术袋中自行折叠。这些放射状折叠是植入物的常见特征，应被视为弹性体外壳的正常折叠，而不要被误认为是囊内破裂的证据（图10）。

4.3.包囊-外壳复合体（Capsule-Shell Complex）

随着时间的推移，纤维包囊在植入物弹性体外壳周围形成并紧密接近植入物弹性体壳。这种纤维包囊-弹性体外壳复合体在US最常见的形式是植入物外围的三层线（图11）。外部回声线对应于包囊的外表面；中间回声线表示对应于包囊内表面和弹性体外壳外表面的两条回声线的融合；内部回声线对应弹性体外壳的内表面。

外回声线和中回声线之间的等回声空间反映了纤维包囊的厚度，中回声线和内回声线之间的无回声空间反映弹性体外壳的厚度。在植入物的整体评估过程中，正常三层线为植入物保持完整提供了良好的证据。请注意，硅胶定向标记和贴片是某些类型硅胶植入物的正常组件，将局部中断正常的三层结构（图12）。局部畸形、增厚或额外的高回声线可能与这些正常组件有关。

凸起和疝出是弹性体外壳在植入物预期轮廓之外的突起。这些轮廓异常发生在纤维包膜变薄或破裂的区域，通常是植入物破裂的信号。因此，当注意到这些突起时，需要对植入物进行仔细评估。

4.4.囊内破裂（Intracapsular Rupture）

US对硅胶植入物囊内破裂的研究结果与初始破裂的位置、挤出到囊内空间的硅胶量以及弹性体外壳的塌陷程度有关。硅胶植入物囊内破裂的典型US征象包括：“锁孔征”（keyhole sign）或“套索征”（noose sign）、“包囊下线征”（subcapsular line sign）和“阶梯征”（stepladder sign）。

放射状折叠的顶点可以代表弹性体外壳中的薄弱点。硅胶可能开始聚集在放射状折叠内并扩张，出现“锁孔征”或“套索征”，这被认为是囊内破裂的最早征象之一（图13A）。硅胶也可能通过外壳中的裂缝逸出，随着破裂的发展，扭曲正常三层线的结构。

挤出的硅胶楔入外壳和纤维包囊之间，在包囊间隙内导致片状分离。外壳向内移动，产生包膜下线征（图13B）。为了区分包膜下线征和正常的放射状折叠，在两个正交平面上对该区域进行US检查，确认内部移位的外壳从未延伸到植入物的边缘。随着硅胶的不断逸出，弹性体外壳逐渐内陷，产生一系列平行于探头表面的细回声线，称为“阶梯征”（图13C）。“阶梯征”相当于MR成像中的“扁面条征”，是囊内破裂最可靠的US征之一。随着时间的推移，大部分硅胶可能会被挤出进入囊内空间，导致三层线完全缺失（图13D）。

4.5.囊内破裂相似者（Intracapsular Rupture Mimics）

超声检查时囊内破裂的诊断可能会被许多病变混淆，这些变化可能被误认为破裂，可能阻碍植入物的超声评估。混响伪影通常出现在植入物边缘的近场，表现为回声增强带，与包囊-外壳复合体平行（图14A）。伪影可能是由于较重的压迫，这会使外壳变平，并且可以通过使用较轻的压迫或可能的谐波成像来最小化。通常，简单地识别这种常见的人工伪影就足够了，不需要消除它的存在。重要的是，植入物内与包囊-外壳复合体不平行的回声线应该怀疑破裂。

硅胶植入物也可能含有杂质，或者硅胶可能随着时间的推移开始聚集或固化，在植入物内产生虚假回声（图14B）。粘性植入物，也被称为“小熊软糖”（gummy bear）植入物，由半固体硅胶组成，US也可能产生植入体内的内部回声，甚至可能相似于“阶梯征”，造成破裂的假象。

放射状折叠有可能很容易与囊内破裂的表现混淆，因为植入物内会产生皱折。放射状折叠通常看起来很厚，因为它包括两个紧密相对的弹性体壳。因为放射状折叠只是外壳的内陷，所以将这些线追溯到植入物的边缘是有帮助的。放射状折叠的底部可能会导致发生内陷的三层线出现细微的褶皱（图14C）。

随着时间的推移，包膜钙化可能沿着纤维包膜发展。分散的点状钙化通常不会导致成像方面的问题，但广泛的粗钙化会产生声影，并阻碍对植入物进行充分的评估（图14D）。三层线将被这一点声影所模糊，这可能会造成破裂的假象。

4.6.囊外破裂（Extracapsular Rupture）

囊内破裂的证据应促使仔细寻找囊外硅胶，即使在囊内破裂早期也可能发生这种情况。在US，乳房实质内的硅胶会产生一种独特的“暴风雪”（snowstorm sign）或回声噪声伪影（echogenic noise artifact）。该伪影的出现证实游离硅胶的存在，同时也通过中断声波传输阻碍该区域内进一步的US评估。硅胶肉芽肿代表的是局灶性硅胶聚集体，其在US的外观可能各不相同，从无回声囊肿样到等回声实性结节，再到经典的暴风雪伪影。重要的是要识别硅胶肉芽肿的不同表现，因为有些可能出现疑问并需要及时活检，特别是如果与后部声学阴影有关。囊内破裂几乎总是发生在囊外硅胶出现之前，尽管这可能并不总是正确的，特别是如果患者因为之前的硅胶植入物破裂而进行了植入物翻修或更换。硅胶颗粒或先前破裂产生的游离硅胶可能损害评估当前植入物完整性的能力。硅胶也可能通过淋巴管聚集在区域淋巴结中，表现为硅胶淋巴结病（silicone-laden lymphadenopathy）（图15、图16）。

广泛的破裂会淹没淋巴系统，硅胶会沿着阻力最小的路径延伸，比如刚好在皮肤表面下或沿着胸大肌。囊外硅胶通常向腋窝迁移，但也可能迁移到远处，如臂丛、上肢、前腹壁或纵隔。注意淋巴结内部回声噪声伪影本身并没有足够的证据提示植入物破裂，因为可能存在持续的胶漏（图17）。

当临床上担心破裂时，最初的评估可能包括乳腺钼靶和超声检查。了解囊内和囊外破裂可能的影像学表现将有助于检测和适当分类植入物破裂。如果有关植入物完整性的诊断仍然存在不确定性，则应通过MR成像对植入物进行进一步评估。

5.CT（Computed tomography）

在CT中，完整的硅胶植入物的特征是周围高密度环内呈椭圆形均匀的灰色密度。植入物通常具有轮廓畸形，植入物凸起或疝。硅胶植入物囊内破裂的CT表现与MRI表现相似，在CT上也可以看到扁面条征。通常可以很容易地识别塌陷的植入物外壳（图18、19）。由于硅胶和软组织具有相似的密度，因此在CT上很难识别囊外硅胶。然而，在大多数硅胶囊外种植体破裂的情况下，CT可以检测到塌陷的种植体外壳，因此通常不会错过破裂的种植体。尽管如此，CT具有电离辐射，灵敏度和特异性较低，不应该成为研究的选择，尤其是在年轻女性。大多数乳房植入物破裂的CT图像是在无症状患者中偶然发现。

6.MR成像（MR Imaging）

MRI是无创评估植入物完整性最准确的成像方式。多项研究表明，MRI检测硅胶植入物破裂的敏感性为72%～94%，特异性为85%～100%。FDA支持使用按期MR成像来检测硅胶植入物的无症状破裂，推荐在植入后3年进行MR成像，此后每2年进行一次。关于这种筛查方法仍存在争议，因为没有确凿证据表明这种策略可以降低植入物破裂发病率。最终，接受MR成像监测的选择应由患者和外科医生共同决定。

6.1.MRI的适应症

硅胶乳房植入物的MRI检查的主要作用是评估植入物的完整性。FDA建议植入硅胶乳房的患者在植入后3年和之后每2年进行一次“静默破裂”筛查。乳房植入患者的核磁共振成像报告必须包括组成（盐水或硅酮）和管腔数量。此外，如果进行MRI检查以评估植入物是否破裂，报告中应包括一项声明，考虑到缺乏对比增强，尚未对乳房进行癌症评估。

MRI是否应作为植入物患者的癌症筛查工具尚未确定。植入物患者的乳腺癌症发病率或生存率没有显著差异。有些人建议使用对比增强MRI来补充植入物患者的筛查乳房X光检查，有植入物的患者乳腺X光片上有55%的癌症被遗漏，而没有植入物的病人则有33%被遗漏。在2007年的一项调查中，21%的乳腺成像机构将MRI作为植入物患者的癌症筛查工具。

6.2.技术注意事项

在对任何乳房植入物进行成像之前，MR成像技术专家应初步筛选检查的适当性。盐水植入物通常不需要在放气后进行成像确认，组织扩张器通常被认为是MR成像的禁忌症，因为现在大多数植入物都包含磁性定位装置来确定填充口（图20）。因此，只有填充有硅胶的植入物通常才应该接受进一步的MR成像评估。

使用相控阵列技术的专用乳房线圈可以获得乳房组织和植入物界面的高分辨率和高对比度图像。在标准的T2加权MR图像上，水和硅胶是明亮的，水看起来信号更高，脂肪是中等信号强度。专用的水、脂肪和硅胶抑制参数有助于准确评估破裂的存在，避免常见陷阱。注意，硅胶抑制序列应在矢状面和轴向两个平面上进行，以进一步区分正常折叠和囊内破裂。

Turbo自旋回波T2加权图像，短时反转恢复硅胶激发（硅胶高信号，水抑制）和硅饱和（水高信号，硅胶抑制）是最常见的硅胶乳房植入物评估中的重要序列。单腔硅胶植入物T2加权图像外壳具有包含均匀的高信号粘性硅胶。双腔硅树脂植入物通常具有高信号硅树脂的内腔，该内腔被包含生理盐水并具有不同信号的较小的外腔包围（取决于脉冲序列）。隆乳主要由水、脂肪和硅胶组成，每种物质都有自己独特的信号，可以选择性地抑制氢信号，以更自信地评估植入物的完整性。硅胶选择性序列利用这些不同的共振频率来创建特定的仅硅胶和硅胶抑制图像。零脂肪信号和抑制水信号序列能够产生图像，其中硅胶在乳腺实质的暗背景下显得明亮（图21）。同样，抑制硅胶信号的序列对确认存在囊外硅胶提供有用的补充手段。具有水抑制的高分辨率T2WI可用于帮助区分囊内空间内挤出的囊内硅胶和植入物周围的液体。

乳房硅胶植入患者成像时，1.5T以上的高场强磁体为首选，因为可以更容易地抑制或强调来自水、脂肪或硅胶的信号。通过使用专用的乳房线圈，1.5-T和3.0-T MR成像系统都可以产生用于植入物评估的高质量图像。一种常见的方案将轴位硅胶选择性序列与轴位和矢状位快速自旋回波（FSE）T2WI相结合。硅胶植入物的内部结构在这些FSE T2WI上得到了很好的描述，这意味着在准确识别破裂方面具有高灵敏度。

在至少两个正交平面的图像采集有助于区分早期囊内破裂和复杂的放射状折叠，特别是沿着植入物的上下方向。为了尽量减少与胸部和心脏运动相关的伪影，相位编码方向不应在前后方向。表2、3中提供了植入物的样本MR成像方案，在仅评估植入物完整性时不需要静脉注射钆造影剂。

6.3.确定植入物类型（Determining Implant Type）

大多数乳房植入物都是单腔的，完全由生理盐水或硅胶组成。填充材料之间的区别通常可以用T2加权序列来进行。在T2WI图像上，相对于脂肪，盐水植入物看起来非常明亮，而硅胶表现出中等的信号强度。在标准T1WI图像上，生理盐水的信号强度比硅胶低。盐水植入物具有填充阀（也称为注射口），沿着弹性体外壳的边缘很容易识别，通常在乳晕下方，一些硅胶植入物的小定位标记或较大斑块特征不应被误认为是盐水填充阀。MR成像技术人员应能够了解植入物类型，并在必要时使用适当的植入物特异性序列。如果患者既往有硅胶植入物替代盐水植入物的病史，硅胶选择性序列将有助于确定乳房组织或淋巴管内是否存在游离硅胶。

6.4.正常表现

正常的单腔硅胶植入物通常是椭圆形，轮廓平滑，有时起伏。圆形植入物可能提示存在包膜挛缩。植入物内的硅胶在T2WI图像上通常具有均匀的中等信号，在T1WI图像上具有低信号。纤维包膜表现为沿着植入物周边的T2低信号线。几乎所有的植入物都至少有一个或几个放射状折叠，表现为低信号弹性体外壳的垂直内部延伸。植入物没有任何放射状折叠的情况并不常见。植入物周围的少量积液，更常见于纹理植入物，也可以正常存在，因为植入物可能引发异物型炎症反应。硅胶内漂浮的水滴可能是整形外科医生在植入时注射类固醇、聚维酮碘和/或抗生素的结果。

外周放射状折叠常见于包囊-外壳界面。重要的是将这些折叠追溯到界面，以区分正常折叠和潜在的囊内破裂。尽管如此，这可能是困难的，因为即使是正常折叠也可能具有复杂的表现。在外围折叠的顶点可以看到少量的水信号，有时延伸到折叠中，称为正常套索表现（normal noose appearance）（图23）。

6.5.轮廓异常（Contour Abnormalities）

MR成像可以轻松地对植入物轮廓进行全面评估，特别是在乳腺钼靶检查或超声检查中未能评估的植入物后部。通过MR成像可以很容易地识别小突起，包括凸起和疝出。一般来说，与凸起相比，疝突出到植入物的预期轮廓之外更远，并且通常在突起颈部的会造成锐角角度（图24）。这些突起的存在并不意味着植入物破裂，但它们通常同时发生。纤维包膜变薄或中断，可能是由于易破裂的创伤性事件。植入物外壳的波纹经常发生，这是用柔韧的凝胶填充袋填充有限空间的结果，不应被误解为轮廓异常。

6.6.囊内破裂（Intracapsular Rupture）

与乳腺钼靶和超声相比，MR成像更容易检测囊内破裂，这在很大程度上解释了其在与各种成像模式比较中的高敏感性。有几个重要的征象可以描述植入物外壳的塌陷程度，这有助于描述囊内破裂的存在及其程度（表4）。

随着时间的推移，植入物外壳会出现小缺陷，使硅胶渗入囊内间隙。当硅胶渗入时，放射状折叠的顶点会膨胀，从而使两个接合的壳壁分离，从而产生“匙孔征”（keyhole sign），也称为“套索征”（noose sign）、“泪滴征”（teardrop sign）（图25A），这是在放射状折叠内的破裂的早期表现。植入物弹性体外壳的其余部分仍靠近纤维包膜，这种状态被称为未塌陷破裂（uncollapsed rupture）。当硅胶挤出到囊内间隙时，沿着植入物边缘出现在褶皱外的缺陷将向内推动弹性体外壳。同样，当硅胶继续膨胀放射状折叠并向外围迁移时，外壳与纤维包囊分离，表示塌陷最小。植入物外壳的向内位移产生了一条平行于植入物轮廓的低信号波浪线，称为“包膜下线征”（图25B）。

硅胶进一步渗入囊内空间会导致植入物外壳部分塌陷，然后完全塌陷，产生经典的“扁面条征”或“波浪线征”。严重凹陷的外壳表现为多条低信号曲线漂浮在挤出的硅胶内或被推到植入物的一侧（图25C）。“扁面条征”是囊内破裂最容易识别和最可靠的表现。

液滴征（droplet sign），虽然不能成为单独诊断破裂的征象，但可以与前面提到的征象结合观察（图7）。本征象反映了悬浮在硅胶内的水滴。使用双腔植入物，当内部硅胶成分破裂，导致盐水与硅胶成分自由混合时，可以看到沙拉油征（salad oil sign）。这表现为包膜内多个T2高信号灶（水抑制后低信号）。植入物内的水滴或少量空气不是植入物破裂的可靠征象。然而，出现这种征象应该促使寻找囊内破裂的细微迹象（图26、27）。

硅胶乳房植入物的整个MRI表现如图28-30所示。尽管MRI是评估植入物完整性的最准确技术，但了解植入物破裂的乳腺钼靶、超声和CT表现很重要。

6.7.囊内破裂相似者（Intracapsular Rupture Mimics）

MR成像固有的一些伪影可能被误认为是向内移位的弹性体外壳，并被错误地描述为囊内破裂。在植入物内可以看到截断伪影或吉布斯（Gibbs）伪影，即平行于植入物外壳的一条或多条线（图31A）。这个伪影与在植入物边界的界面改变有关。患者或心脏运动产生的幻影伪影也可能导致植入物内相位编码方向出现杂散谱线（图31B）。

如前所述，大多数硅胶植入物的弹性体外壳都有正常的内陷，称为放射状折叠，这可能很难与囊内破裂引起的向内移位的外壳区分开来。放射状折叠表现为低信号线，通常垂直于植入物包膜，不像包膜下线的方向平行于包膜。放射状折叠也比包膜下线更厚，因为中间有两层弹性体外壳。可疑的放射状折叠应在几个成像平面检查（图31C、D）。简单的折叠可以很容易地延伸到周边，以确认与弹性体外壳其余部分的连续性。具有更复杂折叠模式的放射状折叠更难分辨和区分囊内破裂。植入物周围的渗出物也可能导致对植入物完整性的混淆。植入物周围积液通常可以在硅胶选择性序列T2WI中与囊内破裂区分开来。

6.8.囊外破裂（Extracapsular Rupture）

囊外破裂和囊外游离硅胶可与各种程度的囊内破裂相关，从未塌陷到完全塌陷。因此，只要检测到囊内破裂，就应该对游离硅胶进行彻底评估。当硅胶延伸到植入物预期的正常轮廓，通常可以通过乳腺钼靶进行检测。在这种情况下，对于一般有症状的患者，MR成像可以提供关于硅胶迁移的范围和位置的重要信息，以更好地帮助外科医生移除游离的硅胶。

一旦硅胶脱离纤维包膜，它可能会扩散渗透到周围的乳房实质或聚集成硅胶肉芽肿。偶尔，局部创伤事件会导致植入物外壳和纤维包膜的直接不连续，游离硅胶溢出到缺陷附近的软组织中（图32A）。硅胶选择性序列对于鉴定囊外游离硅胶特别有用和敏感（图32B）。当脂肪和水信号被压制时，甚至可以检测到软组织中最少量的硅胶。对于渗透到乳房实质中的硅胶尤其如此，因为这种游离硅胶通常反映植入物内硅胶的信号。炎症和组织随着时间的推移，硅酮肉芽肿可能会改变硅胶信号，在硅胶选择性图像上产生不均匀的外观（图32C）。此外，肉芽肿可能表现出强化，使解释更加复杂，并相似于可疑肿块。在不确定的情况下，应使用US通过揭示经典的暴风雪伪影来确认是否存在囊外硅胶。游离的硅胶颗粒也可能聚集在淋巴管中，并被输送到区域淋巴结，随着时间的推移，淋巴结可能会扩大并变得可触摸（图32D）。载硅的淋巴结通常但并不总是表现出硅胶的信号；它们也可以表现出不均匀的外观，因为硅胶可变地浸润淋巴结。如前所述，在淋巴结中检测到硅胶并不一定意味着破裂，因为淋巴结可能由于胶漏而表现出硅胶信号。

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